为进一步完善太原市城镇职工医疗保障体系，保障职工基本医疗保险人员发生意外伤害后得到救治，太原市人民政府出台了《太原市职工意外伤害附加保险管理办法》，为了便于了解职工意外伤害附加险的相关内容，特作如下意外伤害附加险的相关简介。

一、意外伤害的含义

本管理办法中所指意外伤害系突发、外来、非本人意愿造成人身伤害的客观事件。

二、意外伤害附加险的待遇标准及给付办法

（一）参保人员因意外伤害发生的符合基本医疗规定的医疗费用，由意外伤害险支付。起付标准、支付比例参照职工基本医疗保险和大病医疗保险住院支付管理规定，最高支付限额与当年度基本医疗和大病医疗保险合并计算，年度最高保障额度为40万元。

（二）参保人员自意外伤害发生5日（死亡的48小时）内应向意外伤害险服务中心报案，经调查核实符合支付条件的，予以系统审核通过处理，住院费用由定点医院垫付，出院结算时由意外伤害险管理网络系统进行“一站式”结算处理。未经审核通过或应由第三者责任人员负担的医疗费用，不得纳入意外伤害险费用中支付。

（三）参保人员发生符合意外伤害所产生的住院费用，由意外伤害保险支付；因疾病原因造成意外伤害所产生的住院费用由基本医疗保险基金和大病补充医疗保险按有关规定支付。

三、因第三人造成的意外伤害事故的相关问题

1、应由第三人承担的意外伤害事故赔偿责任，经意外事故责任认定部门认定由参保人员承担部分责任的，其个人承担的部分医疗费用由意外伤害险给付。

2、应由第三人全额承担的医疗费用，但无法确定第三人或第三人无力支付的，经意外事故责任认定部门或司法机关核定后，服务中心可根据参保人员先行支付申请，从意外伤害险资金中先行给付。对不符合先行支付条件的，意外伤害险服务中心应在5个工作日内书面告知参保人员，并说明不予先行支付的原因。

3、意外伤害保险先行支付第三人应承担的医疗费用的，参保人员需将追偿权利转移给乙方，由乙方负责向第三人追偿。追偿所得资金，用于偿还意外伤害险先行给付部分。

四、定点医院管理

太原市职工基本医疗保险定点医院为意外伤害险定点医院。省内定点医疗机构因技术、设备等原因不能满足就医满足需求时，可按基本医疗保险转外就医管理规定执行。参保人员在异地发生的符合意外伤害险支付条件的医疗费用，按基本医疗异地就医管理办法执行。

五、发生意外伤害事故后，如何申报

参保人员或法定受益人申报意外伤害时，应提供参保人员基本医疗保险诊疗手册或社会保障卡作为意外伤害险待遇给付凭证。意外伤害险服务中心工作人员接到申报材料后，对申报主体和材料符合规定的，应及时受理，并告知给付医疗费待遇流程。不符合相关规定的，应书面告知不予受理的决定。

参保人员发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。

六、哪些情况不在意外伤害保险责任之列(一)隐瞒、欺诈的；

（二）自伤、自残、自杀的；

（三）受益人主观故意造成参保人员死亡、残疾的；

（四）酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；

（五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；

（六）因癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中等突发疾病造成身体意外伤害所发生的医疗费用；

（七）因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；

（八）因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；

（九）赔偿责任应当由第三人承担的；

（十）补偿责任应当由工伤保险、基本医疗保险、生育保险承担的；（十一）在境外发生意外伤害医疗费用的；

（十二）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱导致的；（十三）核爆炸、核辐射或核污染导致的；

（十四）因洪水、地震等巨大自然灾害导致的伤害。七、意外伤害附加保险的承办机构

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