为使广大参保职工及时准确地了解有关意外伤害附加保险的具体内容，维护参保职工权益，保障参保职工正常就医秩序，现将有关文件及宣传资料予以刊发，供广大职工学习。

根据文件精神，太原市城镇职工意外伤害附加保险从2015年9月1日起施行，缴费标准为1.7元/月/人(全年20.4元/人)，从本人基本医疗保险个人账户金中缴纳。按照太原市医疗保险管理服务中心工作安排，从2016年2月起，城镇职工意外伤害附加保险费开始征缴，并补扣2015年9月～2016年1月的费用。在此期间参保职工发生意外伤害，可按文件规定享受相应医疗待遇。

太钢人力资源部2016年3月11日

根据《太原市人民政府办公厅关于印发太原市职工意外伤害附加保险管理办法的通知》（并政办发【2014】18号），特制定本实施细则。

第一条按照意外伤害附加保险管理办法的通知要求，为了确保参保职工在发生意外伤害后得到救治，参加基本医疗保险的职工，应参加意外伤害附加保险。

第二条太原市医疗保险管理服务中心为法定投保人，被投保的商业保险公司为保险人，参加了基本医疗保险和意外伤害附加保险的职工，均为被保险人。

第三条太原市医疗保险管理服务中心统一筹集资金，统一投保，与商业保险公司签订职工意外伤害附加保险协议书。商业保险公司负责赔付因管理办法规定范围内的意外伤害原因造成的医疗费用。

第四条意外伤害险保险费的缴费标准为1.7元／月／人（全年20.4元／人）。意外伤害险保险费从职工基本医疗保险个人账户金中缴纳，享受公务员医疗补助人员从公务员补助金中划扣，随基本医疗保险费一并缴纳。

第五条市医疗保险管理服务中心负责代收意外伤害险保费，按月计账后拨付商业保险公司，同时提供参保人员名单。

第六条一个结算年度内意外伤害保险的保障待遇与职工基本医疗、大病补充保险医疗待遇合并计算，年度最高支付限额为40万元。意外伤害险目录范围、报销方式与基本医疗保险支付管理规定相一致。

第七条意外伤害附加保险结算年度与基本医疗保险结算年度一致。

第八条参保人员意外伤害就医实行定点医疗机构管理，太原市职工基本医疗保险定点医疗机构作为意外伤害险定点医疗机构。参保人员意外伤害后应在定点医疗机构就医。省内定点医疗机构因技术、设备等原因不能满足就医需求时，可按基本医疗保险转外就医管理规定执行。参保人员在异地发生的符合意外伤害险支付条件的医疗费用，按基本医疗异地就医管理办法执行。

第九条商业保险公司设立意外伤害险服务中心，负责意外伤害事故的受理、审核、调查，与定点医疗机构进行意外伤害医疗费用的审核结算，为参保人员提供业务咨询及服务。

第十条意外伤害险服务中心接到报案后，需派人调查出险原因，并出具出险原因调查报告，认定是否符合意外险支付范围。经确认符合意外伤害险支付范围的，由意外伤害险中心在系统中审核通过，住院费用由定点医疗机构垫付，出院结算时由意外伤害险管理网络系统进行“一站式”结算处理。未予审核通过或应由第三方责任人员负担的医疗费用，不得纳入意外伤害险费用中支付。定点医疗机构按月与商业保险公司结算垫付费用。

第十一条参保人员或法定受益人申报意外伤害时，应提供参保人员职工基本医疗保险诊疗手册或社会保障卡作为意外伤害险待遇给付凭证。意外伤害险服务中心工作人员接到申报材料后，对申报主体和材料符合规定的，应及时受理，并告知给付医疗费待遇流程。不符告相关规定的，应书面告知不予受理的决定。

第十二条参保人员发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。

第十三条参保人员发生符合意外伤害所产生的住院费用，由意外伤害保险支付；因疾病原因造成意外伤害所产生的住院费用由基本医疗保险基金和大病补充医疗保险按有关规定支付。

第十四条第三方责任事故

l、应由第三人承担的意外伤害事故赔偿责任，经有关部门认定由参保人员承担部分责任的，其个人承担的部分医疗费用由意外伤害险给付。

2、应由第三人全额承担的医疗费用，但无法确定第三人或第三人无力支付的，经意外事故责任认定部门或司法机关核定后，服务中心可根据参保人员先行支付申请，从意外伤害险资金中先行给付。对不符合先行支付条件的，服务中心应在5个工作日内书面告知参保人员，并说明不予先行支付的原因。

3、意外伤害险先行支付第三人应承担的医疗费用的，参保人员需将追偿权力转移于商业保险公司，由商业保险公司负责向第三人追偿。迫偿所得资金，用于偿还意外伤害险先行给付部分。

第十五条参保人员有下列情形之一的，不在意外伤害保险责任之列：

1、隐瞒、欺诈的；

2、自伤、自残、自杀的；

3、受益人主观故意造成参保人员死亡、残疾的；

4、酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；

5、醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；

6、因癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中等突发疾病造成身体意外伤害所发生的医疗费用；

7、因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；

8、因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；

9、赔偿责任应当由第三人承担的；

10、补偿责任应当由工伤保险、基本医疗保险、生育保险承担的；

11、在境外发生意外伤害医疗费用的；

12、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱导致的；13、核爆炸、核辐射或核污染导致的；

14、因洪水、地震等巨大自然灾害导致的伤害。

第十六条商业保险公司需每半年向市人力资源和社会保障部门及医保经办机构提交意外伤害经营管理和资金运行分析情况报告。

第十七条商业保险公司、医疗保险经办机构与参保职工之间发生有关意外伤害保险争议，应由争议双方协商解决；协商不成的，由市人社局行政调解；仍有争议的，按有关法律规定执行。

第十八条本实施细则自2015年9月1日起施行。

太原市医疗保险管理服务中心